Kostnadsforutsetning ved PKV ikke på vilje

Bedømmelse: Privat helseforsikring krever klare kriterier for refusjon

18.01.2012

De private helseforsikringsselskapene har mye mer frihet når det gjelder valg av sine forsikrede og fastsettelse av bidragsrenter som lovbestemt helseforsikring. Men når du tar over behandlingskostnadene, og den private helseforsikringen ikke kan bestemme etter vilje.

De private helseforsikring selskaper har til å bestemme klare kriterier som den forsikrede kan forstå reglene for refusjon, den publiserte tirsdag dom Palatine Higher Regional Court (OLG) Frankfurt (Saksnummer: 1 U 78/11). Retten opprettholdt stillingen til en privat forsikret som hadde innlagt en søksmål mot nektet å refundere sin helseforsikring for kunstig befruktning.

Omfattende kriterier for tilbakebetaling kreves
I det konkrete tilfellet, privat helseforsikring saksøker hadde avvist en forutsetning om tiltakskostnader for kunstig inseminasjon med den begrunnelse at de generelle forsikringsvilkårene er fastsatt at forsikrede før denne behandlingen hadde en forpliktelse av finansiell støtte til forsikringsselskapet må skaffe. I de generelle forsikringsbetingelsene var det imidlertid ingen forståelige kriterier som den forsikrede kan bestemme hvordan forsikringsselskapet kontrollerer for refusjon, i henhold til beløpet til forsikringsselskapet i dagens OLG-dom.

Forsikrede personers rettigheter styrkes
Dommerne bestemte seg for at selv private helseforsikringsselskaper ikke skulle bestemme hvorvidt visse behandlingskostnader ble tatt eller ikke. - som i den aktuelle saken - gitt noen klare kriterier for vurdering av refusjon, denne usikkerheten på bekostning av forsikringen, og de bør bære kostnadene ved behandling, OLG Zweibrücken styrte. Forsikringens rettigheter styrkes dermed betydelig av dagens dom. (Fp)

Les også:
PKV: Full refusjon for Hartz IV mottakere
Nye spesielle regler for PKV-endring

Bilde: HHS