Når helseforsikringsselskaper ikke betaler terapier

Når helseforsikringsselskaper ikke betaler effektive behandlinger

12.12.2011

Behandlingskostnadene dekkes ofte ikke av lovbestemt helseforsikring, fordi effektiviteten av behandlingen som „ikke vitenskapelig bevist“ gjelder, selv om en gjenoppretting av pasienten ble startet. Det samme skjedde med en pasient som gjennomførte en immunterapi etter en infeksjon med Epstein-Barr-viruset. Ifølge en domstolsavgjørelse forblir mannen på behandlingskostnadene på over 70 000 euro fordi behandlingen ikke er medisinsk anerkjent (referanse: L 11 KR 2307/07).

Lovbestemte helseforsikringsselskaper kan holde seg ut av kostnaden for behandling dersom behandling av Federal Joint Committee (JCC) ikke anses som „anbefales“ gjelder. Som arbeidsgruppen „medisinsk lov“ av den tyske advokatforeningen, har Landessozialgericht Baden-Wuerttemberg avvist et tilsvarende krav fra en pasient, selv om forsikrede i lovbestemt helseforsikring§ 27 SGB V) er berettiget til behandling dersom dette synes nødvendig for å diagnostisere, kurere eller lindre sykdom hos den forsikrede eller å stoppe eller senke progresjonen. En medisinsk terapi inkluderer også eksplisitt tilførsel av medisiner. Men det er også en begrensning i lovgivningen som sier at helsetjenester er i tråd med dagens medisinske tilstand når det gjelder effektivitet og kvalitet. Terapier innen homøopati, naturopati og osteopati er i stor grad utelukket, selv om de gir pasienten lindring av symptomene eller til og med helbredelsen av sykdommen.

I sin formidling peker advokatene på Landessozialgericht Baden-Württemberg. Dommerne bestemte seg for at behandlingen må være i tråd med dagens medisinske tilstand når det gjelder kvalitet og effektivitet. For nyere behandlinger eller diagnostiske midler, vil dette bare være tilfelle dersom GBA gjenkjenner fordelene ved behandling.

I det spesielle tilfellet led saksøkeren fra Epstein-Barr-viruset og gjennomgikk en immune balansebehandling for å bekjempe kronisk tretthet. Tilsvarende preparater ble foreskrevet til saksøker av en lege. Kostnaden for det i sann sans „kosttilskudd“ fordelte midler utgjorde 73.000 euro. Retten viste at det ble bevist at forberedelsene ikke er godkjent av GBA. I tillegg vil det være et kosttilskudd, hvis kostnader ikke overtar av helseforsikringsselskapene uansett. I tillegg var det ingen risiko for pasientens liv, og det var derfor en ulykke som sykdom ikke eksisterte. (Sb)

Bilde: Berlin-pics