Kontantytelse til tross for privat behandling

Landessozialgericht Hessen: Kontantytelse til tross for privat behandling, dersom legen ikke klart angav den private fordelen

16.08.2011

Landessozialgericht i Hessen besluttet i en nylig dom at privatmedisinske terapier skal overtas av lovbestemt helseforsikring dersom den behandlende legen ikke informerte pasienten om dette på forhånd.

Kontantpasienter kan i prinsippet bare bruke medisinske tjenester dersom de er oppført i fordelerkataloget av de lovbestemte helseforsikringsfondene. Alle andre behandlinger må betales ut av lommen og derfor bruke såkalte IGEL-tjenester. Hvis en lege informerer sin pasient om en terapi som ikke er oppført som helseforsikring, må dette informere pasienten om det. Hvis pasienten ikke er opplyst, må han selv betale for kostnadene. Mot denne praksis av Kostenschieberei har en mann fra Frankfurt am Main saksøkt og ble delvis tildelt av Landessozialrichtern til høyre.

I det konkrete tilfellet klaget en enkemann, hvis allerede avdøde kone ble henvist til universitetssykehuset i Frankfurt på grunn av en kolorektal kreft sykdom. Det ble utført en spesiell kreftbehandling, som ikke er oppført som en kontant fordel. Familiens lege av den avdøde hadde foreskrevet kreftbehandlingen uten å indikere at det var en privat medisinsk behandling. På stedet signerte pasienten et privat behandlingsskjema. Klinikken fakturert senere behandlingen. I tillegg brukte kreftpasienten en annen form for terapi enn det var foreskrevet av familielegen. Etter klinikkbehandlingen gjorde kvinnen krav på refusjon fra helsesektoren. Helsefondet nektet refusjonen og hevdet at fordelene ikke var refunderbare. Prosedyren som gjennomføres, er ikke anerkjent i avtale lov, som angitt i et brev om nektelse. En tidligere søksmål innlevert av pasienten ble avvist av en sosial domstol i 2008. Som et resultat appellerte saksøker til Landessozialgericht Hessen. Siden ektemannen døde som følge av hennes sykdom, arvet mannen eisen.

Dommerne ved Landesettsdomstolen så saken mer differensiert overordnet. Uoppfylt informasjonsforpliktelse fra legen må bli belastet helseforsikringen. Videre, ifølge ektemannen, hadde den avdøde ikke engang vært klar over at behandlingen var forskjellig fra det som faktisk var foreskrevet av familielegen. Den underskrevne skjemaet var ifølge retten hadde vært utilstrekkelig fordi på den tiden ikke umiddelbart var gjenkjennelig at det var en ikke-refunderbar fordel av lovbestemt helseforsikring. (Filreferanse: L 8 KR 313/08)

Saksøkeren kunne bare oppnå en delvis suksess. Selv om helseforsikringen var dømt til dømmekraft for å dekke behandlingsutgiftene på totalt 18 500 euro, må mannen imidlertid bære den største andelen av kostnadene som arving. Selv om pasienten ble informert om at helseforsikringsselskapet nektet at kreftbehandling ikke var en del av spekteret av helseforsikringstjenester, ble den spesielle behandlingen videreført på den tiden. I de følgende årene ble en hel del 50 000 euro lagt til. Ifølge retten må saksøkeren selv betale kostnadene. Bare perioden før brevet må refunderes av fondet.

Dommen er ennå ikke endelig, fordi saksøksforsikringen nå har appellert til Federal Social Court. Ikke rart, siden ellers kan helseforsikringsselskapene pådra seg kostnader i millioner hvis leger ikke klart peker på aspektet av privat behandling. Det er fortsatt uforståelig hvorfor familielegen eller klinikken ikke er felles ansvarlig. Dette aspektet spilte ingen rolle i resonnementet. (Sb)

Bilde: HHS