Helseforsikringsselskapet må finansiere ny høyteknologisk kneledd

LSG Darmstadt: Unterschenkelamputierter kan bli bedre med det
Lovbestemte helseforsikringsselskaper må betale lavere amputere for direkte kompensasjon av funksjonshemming også spesielt dyre proteser. Forutsetningen er at de dyre verktøy gir en "betydelig utnyttelse fordel over rimeligere alternativ," den hessiske Social Court (LSG) i tirsdag, 28 november 2017, publisert dom (Az. L 1 KR 211/15) besluttet. Darmstadt-dommerne adresserte dermed refusjonen av en mikroprosessor-kontrollert såkalt Genium-kneledd til en benamputisert.

Den 82 år gamle måtte amputeres i 2012 på grunn av en sportsulykke, venstre underben og kneledd. Hans helseforsikringsselskap leverte ham i juli 2012 med et 28 000-euro, såkalt C-Leg protesystem. En måned senere, da han oppdaget Genium knæleddet i rehab, søkte han for denne protesen fra sin helseforsikring.

Nytt kneledd på bekostning av helseforsikring. (Bilde: rocketclips / fotolia.com)

På samme måte som C-Leg, er nesten 46.000 euro-Genium knæleddet også mikroprosessor-kontrollert. Helseforsikringsselskapet måtte imidlertid betale for protesen på grunn av betydelige fordeler når man gikk og stod. Siden C-Leg kan delvis brukes i Genium kneledd, vil det bli pådratt ytterligere kostnader på rundt € 26 000.

Men helseforsikringsselskapet nektet refusjonen av Genium kneledd. C-benet er tilstrekkelig. Den ettertraktede kneleddet forventer ingen betydelige fordeler.

I sin dom av 9. november 2017 motstod LSG. Helseforsikringsselskapet må refundere kostnadene ved Genium kneledd. Protesen erstattet en del av kroppen og dermed betjene den umiddelbare funksjonshemmingskompensasjonen. I et slikt tilfelle skal hjelpemidler gis dersom de tilbyr "betydelige fordeler" i hverdagen i hver enkelt sak.

Dette er tilfellet her. Idrettsentusiast saksøker kunne lett overvinne med Genium kneledd hindringer, stå i skrånende bakken og bedre trapp klatring og bakover enn med en C-Leg. Med Genium kneleddet når saksøkeren høyeste mobilitetsgrad fire, med en C-Leg er graden av mobilitet hos ham med to til tre. For 82-åringen, som er omtrent like passform som en 60 år gammel, er Genium kneledd den eneste måten å nesten kompensere for funksjonshemming.

Federal Social Court (BSG) har også gjentatte ganger besluttet å refundere proteser. De Kassel dommere avgjort den 16. september 2004 med at helseforsikring skal finansiere forsikret for direkte uførhet kompensasjon, en C-Leg grunn av "essensielle fordelene med bruk" (Jf. B 3 KR 1/04 R, B 3 KR 6/04 R og B 3 KR 2/04 R). Bekymrede mennesker kunne takle hverdagen mye bedre i forhold til bruken av mekaniske proteser. Et krav om optimal omsorg eksisterer ikke.

Leg amputerte forsikrede kan også kreve en ferskvanns hensiktsmessig protese ved siden av en normal drift protese, BSG 25. juni 2009 (Jf. B 3 KR 2/08 R og B 3 KR 19/08 R). Dette tilfredsstiller behovet for mobilitet i hjemmet eller svømmebassenget. Men en spesiell saltvannsprotese trenger ikke betales av helseforsikringene fordi den ikke tilfredsstiller et generelt grunnleggende behov for hverdagslivet (Å.: B 3 KR 10/08 R).

Spesielle sports proteser, for eksempel for å bedre være i stand til å spille badminton, bør ikke tas fra forsikringsselskapet samfunnet, BSG avgjort 21. mars 2013 (Az. B 3 KR 3/12 R; JurAgentur melding av 5. juni 2013). Fordi fremme av rekreasjons- og klubbsport tilhører i utgangspunktet ikke helseforsikringsselskapets oppgaver i tilfelle av hjelpemidler. FLE / MWO