Dele:
Helseforsikringsselskaper kan ikke ta tilbake fiktiv ytelsesgodkjenning
Hvis helseforsikringsselskapene ikke bestemmer seg i rett tid på en ytelsesansøkning, anses dette ved lov å bli godkjent. Som Tirsdag 7 november, 2017 Federal Social Court (BSG) hersket i Kassel, kontanter kan ikke senere bare trekke en "fiktiv godkjenning" igjen (Jf. B 1 KR 15/17 R og B 1 KR 24/17 R). Dette ville motsette de lovbestemte kravene og vil også straffe beroliget forsikret.
(Bilde: Stock Photos-MG / fotolia.com) Spesielt BSG slik at to forsikret Knappschafts-Krankenkasse-operasjonen for mageplastikk. I ett tilfelle hadde pasienten søkt om refusjon i den andre.
I henhold til loven må helseforsikringsfondene bestemme seg for en ytelsesansøkning "raskt, senest til utløpet av tre uker". Dersom det er påkrevd en mening fra Helsetilsynet (MDK), må helsefondet informere søkeren og perioden forlenges til fem uker. Det er lengre tidsfrister for tannbehandling. Hvis fondet ikke kan oppfylle disse frister, må det også informere den forsikrede. "Hvis det ikke foreligger en melding om tilstrekkelig grunn, anses tjenesten etter fristen å være godkjent," står det i Sosialkoden.
Allerede 8. mars 2016, hadde den BSG bestemt at dette også gjelder ytelser som forsikret med betimelig avgjørelse ville ikke hatt noe rett - med unntak forespørsler som er for den forsikrede gjenkjennelig utenfor plikten for helseforsikring (Jf. B 1 KR 25/15 R, JurAgentur varsel fra dommens dag).
I de nye tilfellene hadde helseforsikringen avvist søknadene sent. Men selv før den forsikrede lå på operasjonstabellen, tok hun tilbake de fiktive tillatelsene tilbake.
Men det er ikke tillatt, dømt BSG. Etter lov er tillatelsen av en gunstig avgjørelse bare tillatt i den grad det var ulovlig. En fiktiv godkjenning oppstår imidlertid med lovens kraft; Derfor kunne det ikke være ulovlig fra begynnelsen.
I tillegg, ellers velstående forsikret foretrukket, understreket Kassel dommerne på. Fordi disse kan komme på forhånd og har behandlingen utført umiddelbart etter fristen. Kostnadene kan bli refundert etterpå. Dette er ikke mulig for de berøvede. De ville derfor være mye mer utsatt for risikoen for innløsning.
Hvorvidt det kan være unntak for bindingen av slike fiktive tillatelser, måtte BSG ikke avgjøre. Det kan være tenkelige unntak i tilfelle misbruk eller hvis det er kjent at det i enkelte tilfeller helseproblemer oppstår ved behandlingen.
På forsiden av forsøket klarte kassererne at de tror at tidsfrister er svært stramme - spesielt hvis søkere ikke umiddelbart sender alle nødvendige dokumenter. Forsikrede må derfor i økende grad regne med at helseforsikringsselskapene foretrekker å nekte søknad i stedet for å akseptere en savnet frist.
BSG-rettspraksis gjelder ikke rehabiliteringstiltak, fordi det foreligger en spesiell lovbestemmelse og ikke for kontanthjelp, for eksempel sygedagpenge. Imidlertid gjelder det ellers alle naturalytelser som tilbys av lovbestemt helseforsikring, som det kreves søknad om. MWO / FLE