Godkjennelse av helseforsikring kan også skje ved stillhet

Kassel (jur). Et helseforsikringsselskap kan også gi fordeler ved stillhet. Dersom fondet ikke svarer innen tre uker, anses søknaden å være "fiktivt godkjent", tirsdag 8. mars 2016, Federal Social Court i Kassel (Az.: B 1 KR 25/15 R). Den eneste betingelsen etter dette er at den påkrevde ytelsen tilhører omfanget av ytelsene i lovbestemt helseforsikring, og den forsikrede hadde rett til å anta at hans helseforsikringsfond hadde samtykket.
Knappschafts-Krankenkasse forpliktet seg spesielt til å betale en forsikret 24 sessioner av dyp psykologibasert psykoterapi. På råd fra sin terapeut hadde den nåværende 31-årige gjort sin anmodning om fordeler etter en kortsiktig terapi tatt over av helseforsikringsfondet. Gruvearbeiderne hadde fått en MDK-rapport, men informerte ikke søkeren. Bare etter nesten seks uker kom nektet.

Bilde: vege - fotolia

I mellomtiden hadde mannen begynt en terapi med 24 økter, men for egen regning. Fra helseforsikringsselskapet ba han nå om refusjon på 2 200 euro.

I henhold til loven må helseforsikringsfondene bestemme seg for en ytelsesansøkning "raskt, senest til utløpet av tre uker". Dersom det er påkrevd en mening fra Helsetilsynet (MDK), må helsefondet informere søkeren og perioden forlenges til fem uker. Det er lengre tidsfrister for tannbehandling. Hvis fondet ikke kan oppfylle disse frister, må det også informere den forsikrede. "Hvis det ikke foreligger en melding om tilstrekkelig grunn, anses tjenesten etter fristen for å være godkjent," står det bokstavelig talt i sosial lov.

Likevel sa gruvearbeidene at frister ikke skulle føre til at de forsikrede får fordeler som de ikke har krav på. Ellers ville misbruket "åpne døren". Endelig er helseforsikringsselskapene forpliktet til lønnsomhet.

BSG tillot ikke dette argumentet. Målet med lovgiveren var en rettidig forsyning. Gruvearbeiderne svarte ikke deres forsikrede i mer enn tre uker. Derfor er ytelseskravet regnet som "fiktivt godkjent".

Annet gjelder bare søknader som er åpenbart utenfor helseforsikringens ansvar. Her måtte imidlertid den forsikrede få lov til å starte tillatelse fordi hans terapeut også støttet behandlingen. Derfor ville gruvearbeidere måtte betale kostnadene for selvopptatt terapi økter, dømt BSG. (MWO / fle)