Helseforsikringsselskaper må bestemme seg raskt

BSG styrker "fiktiv godkjenning" for forespurte tjenester

De lovbestemte helseforsikringsfondene må fortsette å bestemme seg raskt for fordringsfordringer fra den forsikrede. The Federal Social Court (BSG) i Kassel har nå styrket ellers resulterende "anses godkjenning" og pasientvennlig betong (Jf. B 1 KR 30/18 R og B 1 KR 13/17 R).

Etter endring i loven fra 2013 har helseforsikringsselskapene tre uker til å behandle krav om ytelse. Hvis du får en mening fra helseforsikringsselskapene (MDK), er det fem uker. 2016, Federal sosialretten i Kassel hadde understreket at sann "godkjent fiktiv" enn et brudd på disse grensene programmet (dømmekraft og JurAgentur budskap 03.08.2013 Ref. B 1 KR 25/15 R) og dette deretter multiplisere bekreftet (siste dom og JurAgentur-rapport av 11. september 2018, ref .: B 1 KR 1/18 R). Andre gjelder bare da den forespurte tjenesten er åpenbar og for pasienten gjenkjennelig utenfor fondets fordelerkatalog.

I forhandlingene om de nye sakene, ringte BSG nå lovtidene "atletisk", men de var bindende for helseforsikringsfondene og domstolene.

Spesielt bestemte BSG at forlengelsen av MDK-fristen bare gjelder hvis søkeren blir informert om den tiltenkte oppfatning innen den opprinnelige tre ukers perioden. Dette hadde gått glipp av helseforsikringen her. Søkeren som lider av tarmkreft må derfor betale for behandling med immunceller (såkalte dendritiske celler).

I et annet tilfelle hadde pasienten - også av medisinske grunner og med medisinsk hjelp - mistet 60 kilo. deretter legene ved klinikken behandlede orde en hud stramming av brystet, magen og lårene, er en effektivisering av låret bare mulig i den mening av leger når et annet fettstoff suges ut før.

Helseforsikringsselskapet nektet dette bare etter mer enn fem uker. Men hun sa at minst liposuksjonen, den såkalte fettsugingen, er åpenbart utenfor fordelene med lovbestemt helseforsikring.

Dette motsatte BSG. Deretter gjelder dette argumentet vanligvis ikke lenger når helseforsikringsfondet har fått en MDK-mening. Dette var tilfellet her. Rapporten viser at kassaregisteret også var usikkert og trengte en avklaring, hevdet dommerne i Kassel.

I tillegg måtte pasienten stole på vurderingen av sine leger, fortsetter BSG. Det understreket imidlertid at dette ikke lenger gjelder rent kosmetiske operasjoner som brystet. Det er velkjent at helseforsikringsselskapene ikke betaler dette. Det spesifikke tilfellet var imidlertid "ved grensen mellom fysiske klager, psykisk lidelse og kosmetikk". MWO / FLE