Pasienter er ofte tapere i kostnadskonflikten

Pasienten skal betale for knekirurgi av helsepersonell i lommen

30/04/2014

En 30 år gammel snekker fra Bretzfeld i Hohenlohe distriktet gikk en komplisert kneoperasjon ved Ortopedisk klinikk i Markgröningen (OMC), som utførte sjef lege. For klinikken krevde rundt 1350 euro fra mannen. Dette flyttet imidlertid til retten fordi han så sin helseforsikring i plikten. Landessozialgericht besluttet i favør av fondet, men pasienten skulle holde seg på bekostning. Om saken rapporterte „Ludwigsburger Kreiszeitung“.

Tvister om kostnader for behandling av høvding
Etter at den 30-årige ble ufrivillig av en Stutz fra stillaset, bestemte han seg etter fire år for å kontakte sjefslederen til OKM. Dette slo mannen på grunn av alvorlig skade en komplisert kirurgisk inngrep før, der den skadede kne skal stabiliseres med en donor sene i stedet for en kroppens sene. Tømreren var enig og la kneet virke vellykket. For inngripen krevde OKM litt under 4 700 euro, hvorav overgikk helsesektoren til mannen, IKK Classic, like under 3 300 euro. Han måtte selv betale for behandlingslederen ca. 1.350 euro. Deretter flyttet 30-åringen til Heilbronn sosialdomstol, fordi han ba fra sitt helseforsikringsselskap om betaling av hele beløpet. Retten tvilte lovligheten av dobbel fakturering fordi sykehuset mannen tilbudt noe alternativ, og fordømte helseforsikring til å dekke hele kostnadene, inkludert overlegen behandling.

Tvister over operasjonskostnader utføres på pasientens bakside
Helseforsikringsselskapet var i revisjon, slik at saken ble gjenforhandlet før den regionale sosialretten i Stuttgart. „Sosialdomstolen i Heilbronn har satt saken på feil spor“, avisen siterer den 11. senatet. Det ville være nok dersom IKK Classic overtok driftskostnadene som en del av en saksbeløp. Behandlingen av sjefen gir ikke loven og må bæres av pasienten.

Pasienten bør derfor holde seg på behandlingskostnadene. Dette er imidlertid spesielt tvilsomt fordi tømreren ikke var tilstrekkelig informert av sjefen. Mannen antok at kun den erfarne legen kunne utføre den kompliserte operasjonen i klinikken. Dette bekreftes også av registre av sjefleder, som er tilgjengelig for avisen. Det står: „Den svært komplekse prosedyren tilbys kun av svært få klinikker og kan også utføres bare av meget erfarne kirurger. I min avdeling utfører jeg meg selv denne operasjonen.“ Olaf Sporys, regionansvarlig for OKM, fortalte imidlertid avisen tydelig at operasjonen også kan utføres av eldre leger. „Da hadde det ikke vært noen kostnader.“ Pasienten hadde bedt behandling hos sjefen. Den nektet advokat av snekkeren. „Han ville ha tatt en annen vei hvis han hadde blitt vist det“, han fortalte avisen.

Nå kan saken gå inn i neste runde, fordi den 30-årige vurderer, ifølge sin advokat, å saksøke Klink. Hittil har han avstått fra å gjøre det, siden resultatet av operasjonen er svært tilfredsstillende.

Pasientene mister ofte tvist med helseforsikringen
Igjen og igjen gir pasienter lignende opplevelser når helseforsikringsfondene nekter å betale kostnadene for visse terapeutiske prosedyrer. Det er ikke avgjørende om en behandlingsprosedyre er effektiv eller nødvendig, men heller er kostnadsforutsetningen avhengig av om behandlingen er godkjent av Joint Federal Committee (GBA) „anbefales“ gjelder. Hvis dette er tilfellet, betaler fondet kostnadene, ellers vil pasienten forbli å sitte på svært høye beløp. For eksempel måtte en mann som lider av Epstein-Barr-viruset betale 70 000 euro for immunterapi fordi hans helseforsikringsselskap nektet å betale for behandlingen. Statens sosialdomstol i Baden-Württemberg bekreftet helseforsikringens beslutning med den begrunnelse at det er en privat medisinsk tjeneste (referanse: L 11 KR 2307/07).