Doms helseforsikring må ta over kostnader for morbarnsbehandling

kan være en helseforsikring med sin beslutning på en kostnadseffektiv overføring søknad om mor-barn-kur for mye tid, blir forespørselen ansett som "fiktive godkjent". Hvis de medisinske tjenestene til helseforsikring (MDK) som revisor for refusjon, har forsikringsselskapet bare fem uker til å bestemme om programmet, Social Court (LSG) Nordrhein-Westfalen, understreket i en fersk avgjørelse fra 27 mars 2017 ( Ref .: L 1 KR 702/16). Ingen rolle den spiller for refusjon dersom forsikrede allerede har gått til å betale på forhånd for tiltaket, Esseerne dommere med henvisning til loven og rettsvitenskap av Federal Social Court (BSG) i Kassel.

Etter loven må helseforsikringsselskapene bestemme seg for en ytelsesansøkning "raskt, senest til utløpet av tre uker". Dersom en MDK-mening er nødvendig, må fondet informere søkeren og fristen forlenges til fem uker. Hvis fondet ikke kan oppfylle disse frister, må det også informere den forsikrede.

(Bilde: Focus Pocus LTD / fotolia.com)

I det tilfelle nå avgjort, hadde en mor søkt om godtgjørelse for et barns barns kur ved helsepersonellet 22. juni 2015. Fondet informerte kvinnen om at hun hadde sendt søknaden til MDK.

Med MDK-ekspertrapporten nektet helseforetaket å betale for tiltaket 3. august 2015, og dermed bare etter mer enn fem uker. Kvinnen har allerede fått en mor og barns kur de siste fire årene. En ytterligere kur er kun mulig i denne tiden for akutte medisinske årsaker, som ikke er til stede her, så resonnementet.

LSG pliktet helseforsikringen til å dekke kostnadene. Fordi helseforsikringen ikke bestemte seg for søknaden innen de foreskrevne fem ukene. Denne søknaden anses å være fiktivt godkjent.

Uten suksess hadde helseforsikringen hevdet at godkjenningsfiksjonen kun kunne gjelde søknader der forsikrede allerede har gått på forhånd. Dette var ikke tilfelle her hos moren.

Imidlertid henviste Essen-dommerne til BSGs rettspraksis. Fra dommen fra den øverste sosiale dommer fra 08.03.2016 (Ref: B 1 KR 25/15 R; JurAgentur melding fra Urteilstag.) Går klart at godkjenningen fiction gjelder også når forsikrede ikke gått for ytelse på forhånd er. Ellers vil fattige pensjonister som ikke har denne økonomiske muligheten, bli dårligere. flyk / MWO / flyk